扁鹊三兄弟与医改（新视野）

有一个苹果园，时不时会生些病虫害，出现不少烂苹果。于是，果园老板就请了一支保养团队，约定了这样的酬劳支付方式：团队来的次数越多，清除的烂苹果越多，给的钱就越多。

一开始，老板很高兴：这个团队很积极，没过多久就来一趟，每次都清除出很多烂苹果，可谓成效显著。

但慢慢地，老板就愁眉不展了：支出逐月增加，烂苹果不断增多。问什么原因，答复要么是周边环境问题、地下水质问题，要么是保养技术需要升级、管护工人培训不够，导致烂果率居高不下。

后来，老板换了一种支付方式——总承包：按照上一年的果园总支出，比如10万元，包干给保养团队，不管你来几次，不管你用什么技术、用什么人，只要年底保证烂果率在一定区间里，这笔钱就都给你。结果，团队来的次数少了，烂苹果也少了，果园的总体效益上去了。

同一支保养团队，表面看，只是换了支付方式、激励方式，就产生了大相径庭的效果。其实是换了绩效目标——从清除烂苹果到维护苹果健康。背后的道理很朴素：如果把下雨的能力交给卖伞的人，那雨就不会停。

医改也应如是观。

我们乐于看到医疗技术高歌猛进，乐于看到新药新方不断上市，乐于看到医疗器械持续升级，但这些只是维护大众健康的一方面，属于充分不必要条件。

曾经广受诟病的“看病难”“看病贵”其实是一种末端表现，根本问题在于把按劳取酬机械地引入了医疗体系、医疗机构，以治病为中心。

要解决这个问题，唯有深化医改，让药品回归治病功能、让医生回归看病角色、让公立医院回归公益性质。必须紧紧围绕把以治病为中心转变为以人民健康为中心，落实预防为主，加强疾病预防和健康促进。

换句话说，治病是中下策，让老百姓健康才是最高级的做法，才是上上策。对此，中国已经有不少地方在实践了。

比如福建三明，早在2017年1月就组建了县级紧密型医共体——县总医院，担负起为全县居民健康负总责的职责，并将县域内医保基金打包给县总医院，实行“超支自负、结余留用”的做法。

在此基础上，三明将市县两级医院医护人员的收入和下基层坐诊、健康管理、疾病防控、科普宣讲等挂钩，实现“群众不得病、晚得病、少得病的同时，医生护士拿高薪”，有效推动医疗资源下沉和分级诊疗落到实处。

如今在三明，乡村医生为村民看病抓药的时候，会一次开出“三张处方”：药品处方、生活运动处方、饮食处方。除了常规的药物治疗外，每一份处方都列了10余条注意事项，对患者的生活起居、健康管理等提出了建议，不光重“治”还重“防”。得益于此，三明的基本公共卫生服务均等化水平不断提高，疾病预防关口不断前移，群众获得越来越多的健康红利。

这样的医改实践和理念，让人想起古书《鹖冠子》里讲过的那个故事。

魏文侯问神医扁鹊：你们兄弟三人谁医术最好啊？

扁鹊说：大哥最好，二哥次之，我最下。

魏文侯说：为什么这么说？

扁鹊说：我大哥在人家未发病之前就把病根给除了，防患于未然，因此名气连家门口都出不去；我二哥能在人家病情刚起时就给治好，就好像他每次看的都是小病一样，所以他的名声不出当乡本土；我呢，看起大病来，又是在经脉上穿针放血，又是用些猛药贵药，又是开刀做手术，所以人人都觉得我的医术最高明。

然后，《鹖冠子》的作者得出结论：好的医生消除疾病，差的医生打败疾病。消除疾病，虽然无名，但成就了大的功业；打败疾病，病人就算侥幸不死，身体也受到了重创，元气大伤。

如今，医改这项关系着14亿多人民健康福祉的事业，正在全国范围内推动医疗体系从“以治病为中心”向“以健康为中心”加快转型。如果扁鹊三兄弟泉下有知，看到这一幕，他们一定拍手叫好。（熊建）

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